Por definição, placebo é uma substância inerte, sem propriedades farmacológicas, administrado a uma pessoa ou grupo de pessoas, como se tivesse propriedades terapêuticas. Na medicina os objetivos do placebo são, principalmente, para trabalhos científicos onde se quer testar a eficácia de medicamentos através de comparações. Ministra-se o medicamento para um grupo de pacientes com determinada doença e o placebo para outro grupo com a mesma doença, depois se comparam os resultados. Durante esses estudos, chamados de duplo-cego, nem os pacientes e nem os médicos sabem quem está em uso do placebo ou do medicamento. Após o período de avaliação o pesquisador (que sabe quem toma o placebo e quem toma o medicamento) compara os resultados.

O propósito desse artigo, aqui, em um site de psiquiatria, é ilustrar de maneira científica o grau de sugestionabilidade das pessoas, bem como a importância do psiquismo nos sintomas orgânicos. Para se ter uma idéia do fenômeno placebo, Cindy Seiwert cita que a proporção de pacientes que respondem positivamente aos placebos pode ser de 20% a 100%, dependendo do tipo de distúrbio e sintoma a ser tratado.

É bom termos em mente que o conceito de placebo é bastante amplo. Originalmente o nome placebo era exclusivo de algum produto para uso oral (cápsulas de farinha de trigo, por exemplo) ou injetável (soro fisiológico), mas hoje, também se reconhece como placebo outras formas de interferência física, tais como acupuntura, ultra-som, aplicação local de pomadas, cremes, etc. Classificaria aqui também os benzimentos, passes e outras peripécias do gênero, incluindo as “cirurgias espirituais”, por exemplo, que não provando serem genuínas, também devem ser consideradas placebos.

Como o leitor já deve suspeitar, as experiências feitas com placebo resultam, quase sempre, em alta porcentagem de resultados eficazes nas mais variadas doenças e sintomas. E não é só isso.

Temas de Psicologia em Saúde, Luiz Geraldo Benetton

O placebo também determina uma variada lista de efeitos colaterais em pessoas que se sentem mal depois de tomar, digamos, uma boa dose de nada.

Sim. O ser humano é altamente sugestionável e vive às voltas com enorme hipocrisia orgânica, exceto você que está lendo, é claro.

Temas de Psicologia em Saúde, Luiz Geraldo Benetton

Segundo Eduardo Moraes Baleeiro, o grau de atuação do placebo depende de três fatores básicos:

1 – O paciente

O paciente é, decididamente, a parte mais importante no processo do tratamento e da cura. Da expectativa do paciente, relacionado a diversos mecanismos conscientes e inconscientes. Aqui, evidentemente, considera-se o perfil psicológico e de personalidade do paciente. Os histéricos, por exemplo, por serem mais sugestionáveis, podem sentir prontamente os efeitos curativos ou colaterais dos placebos. Mas essa sugestionabilidade não é monopólio dos histéricos; de certa forma, todos nós somos sugestionáveis.

As pessoas que aferem algum lucro emocional com a doença, também não sentem melhora com o placebo, mas podem sentir seus efeitos colaterais. Essas pessoas costumam não melhorar com o placebo e nem com os medicamentos. Podemos dizer, de modo geral, que elas não têm interesse em sarar.

E por falar em lucro secundário da doença, Baleeiro lembra em seu artigo que um experiente ortopedista da área médico-trabalhista afirmou, em conferencia, nunca ter visto uma vez sequer, algum trabalhador autônomo da área de digitação apresentar LER, doença típica dos profissionais dessa área (Lesão por Esforço Repetitivo), comum em funcionários públicos ou de empresas privadas.

Em relação aos efeitos colaterais negativos do placebo, o nome correto é nocebo. Trata-se da expectativa que o paciente traz consigo durante a pesquisa clínica. Se há uma expectativa negativa, pessimista, ele terá uma reação nocebo, ainda que saibamos que a substância é inerte. É a mesma expectativa que, quando positiva, otimista, gerará a reação placebo.

A expectativa do paciente, bem como de seus familiares, aumenta as possibilidades do efeito placebo, caso sejam otimista, enquanto a expectativa pessimista desencadeia o fenômeno nocebo (efeitos colaterais). Porém, o que confunde o leitor ou os pacientes abalados com a idéia dos efeitos placebo ou nocebo, é que essa expectativa é quase sempre inconsciente, em sua maior parte, de tal forma que, mesmo os pessimistas se lhes atribuem o rótulo de realistas (nunca encontrei nenhum paciente, em 30 anos de profissão, que realmente se reconhecesse pessimista). “O senhor acha que eu não quero sarar doutor?” tem sido a frase mais ouvida quando tentamos explicar que o medicamento, de verdade, não causa sensação de formigamento nas gengivas, por exemplo.

É interessantíssimo o trabalho de Benson (1997) que, entre mais de 600 pacientes cirúrgicos avaliados em relação às expectativas otimistas e pessimistas, destacou 5 deles que tinham uma profunda "premonição" de morte e, de fato, todos morreram durante a cirurgia.

2 – Quem cura

Em segundo lugar, os efeitos dependem de quem prescreve o tratamento. Se o terapeuta for médico, depende do ritual de prescrição, de toda aquela magia que impregna o ato médico, de sua reputação e prestígio junto ao paciente. Resumindo, depende do ritual médico.

A importância da figura do médico no processo de cura pode ser constatada quando, por exemplo, um paciente não melhora com um profissional e melhora com outro, apesar de ter sido usada a mesma medicação e na mesma dose (às vezes, com nome comercial diferente).

É fundamental, para o efeito de cura, seja do placebo ou do medicamento verdadeiro, que o médico tenha uma intencionalidade em relação à cura, ou seja, que ele exerça realmente sua vocação médica para entender que o paciente adoece não apenas organicamente, mas numa conjunção bio-psico-social, onde interessa até saber sobre sua satisfação conjugal, suas expectativas de vida, seu grau de frustração, necessidade de carinho, vontade de chamar atenção, de protestar, etc.

Parece claro, felizmente, que a medicina aceita o componente emocional no adoecer, já que reconhece a medicina psicossomática e as somatizações. Difícil, entretanto, é convencer alguns médicos do mesmo componente emocional para a cura, da importância do conforto afetivo, do otimismo, da confiança, etc, no restabelecimento da saúde.

O médico que goza de prestígio e admiração por parte de seu paciente, que o atende pautado na compreensão e carinho, pode fazer de qualquer medicamento um instrumento de cura e, mais que isso, mesmo antes de medicar já proporciona um agradável efeito placebo no paciente (Doutor, ele melhorou só de conversar com o senhor).

Para muitos pacientes, a simples ida ao médico, envolvendo todo um ritual de atenção e cuidados para com sua pessoa, a anamnese (coleta de dados que, muitas vezes, o paciente não tem oportunidade de queixar a ninguém), o toque da mão do médico, a atenção, os aparelhos e equipamentos, enfim, todo esse aparato já é suficiente para produzir a melhora. Infelizmente, muitas outras vezes ocorre o contrário, ou seja, o descaso, a espera, a grosseria, a insensibilidade, etc, concorrem para uma piora dos sintomas.

O paciente, portador de algum mal-estar ou desconforto, ao procurar tratamento já está emocionalmente ávido de atenção e ajuda; é isso que ele quer, é isso que ele mais deseja, exceto nos casos onde seu transtorno atende anseios emocionais mais subterrâneos. O profissional que o atende tem todas possibilidades de satisfazer esse anseio de cura a partir do momento em que atender a expectativa do paciente.

Embora teoricamente não se use placebo fora da medicina, há um certo fascínio por práticas não tradicionais, como aquele atendente de farmácia “quase médico, que chegou até a prestar o vestibular”. Nesses casos, melhorar com placebos vai de encontro à tendência da pessoa em contrariar a medicina tradicional; “viu só. Andei por tantos médicos e quem me curou foi um farmacêutico”, dizem orgulhosos os sugestionáveis.

Também tem grande possibilidade de funcionar os placebos impregnados por elementos esotéricos; tem energia positiva, aromaterapia, cromoterapia, banhos, essências e toda sorte de patuás. Funcionam bem os quiropráticos, naturopatas, energéticos e vários outros profissionais alternativos e não médicos que usam calor, luz, diatermia, hidroterapia, manipulação, massagem e grande variedade de aparatos os quais, além de quaisquer efeitos fisiológicos, costumam exercer uma grande força psicológica de efeito placebo, normalmente reforçada pela boa relação entre o paciente e o profissional. Resumindo, depende do ritual exótico.

3 – O “remédio” em si

Finalmente, deve ser considerada a droga (placebo) em si; se for amargo, arder, custar caro, for difícil de achar, última pesquisa científica, usado pelos índios e assim por diante. Resumindo, depende do ritual que cada um arma para si. Não se sabe exatamente porque, mas há uma preferência estatisticamente comprovada para a eficácia dos placebos de usó tópico em comparação com aqueles usados por via oral.

Ainda segundo Eduardo Moraes Baleeiro, pesquisas mostraram que a administração do placebo sob a forma de comprimidos tem o seu resultado terapêutico variável, dependendo do tamanho (quanto maior, mais eficaz). Além do tamanho, foi constatado também que, a cor dos comprimidos é importante.

Certa vez prescrevi um tranqüilizante hipnótico (clonazepam) em gotas para uma paciente que, entre outros sintomas, tinha uma insônia bastante evidente. Depois de alguns dias dormindo bem com as gotas receitadas, as quais diluía em suco de goiaba para anular o gosto da substância, uma sobrinha substituiu o líquido do frasco por água, porque na família todos eram avessos ao uso de remédios. A paciente continuava dormindo muito bem com aquela água e, quando terminou o frasco marcou nova consulta porque apresentava insônia novamente.

O interessante disso tudo é que todos riem quando conto essa história (e outras muito semelhantes), dando a impressão que essas coisas só acontecem com os outros. Pois bem. A sobrinha veio junto na consulta em que a paciente pedia outra receita para continuar dormindo bem e, diante de mim e rindo muito, contou à tia que ela dormia por razões psicológicas, já que tomava água. Foi quando a tia, contrariada, confessou à sobrinha que as eficientes gotas que lhe dava para cólicas menstruais eram água com um pouco de bicarbonato de sódio. A sobrinha parou de rir.

Uma das questões duvidosas em relação aos placebos, é saber até que ponto é interessante ao paciente saber que o remédio que o curou não passava, por exemplo, de simples composição de água com açúcar? Se o bem-estar é o objetivo de quem trata e de quem é tratado, então não interessa muito saber se sua dor passou com diclofenaco de sódio ou com farinha de trigo. Nesse caso, portanto, está em jogo a “fé”, seja no medicamento, sejam os casos da “cura pela fé” (leia sobre charlatanismo), atualmente muito em moda em programas de televisão.

Algumas pesquisas mostram que, se os pacientes são avisados que entre eles alguns podem estar usando placebo, a própria eficácia da droga verdadeira diminui muito, dando a impressão que o medo de estar sendo “enganado” supera o efeito concreto do medicamento. O ser humano é realmente muito curioso (exceto o leitor, é claro).

Neste terceiro item entram os aparelhos que freqüentemente têm um impacto psicológico significativo. São irradiadores, emissores de ondas, calores, vibrações, raios, etc. Lembro sempre de alguns antigos pacientes, mais acanhados intelectualmente, queixosos de mal-estares cardíacos, que melhoravam muito depois de terem sido submetidos ao exame de eletrocardiograma (hoje, talvez, melhorassem muito mais com a Ressonância Magnética).

Quem cura o ser humano é outro ser humano, e quem o adoece também.

Essa era uma frase importante, dita pela pessoa que me ensinou psiquiatria, tentando dizer que a sociedade também adoece o indivíduo, tanto biologicamente quanto psicologicamente. Vamos ilustrar.

Quando era recém formado e trabalhava em pronto-socorro, havia uma atendente de enfermagem que aplicava as injeções que eu prescrevia. Invariavelmente as pessoas que ela cuidava passavam mal. Fosse qual fosse o medicamento que eu pedia para aplicar.

Curioso sobre essa altíssima incidência de efeitos colaterais, uma vez fiquei na sala ao lado ouvindo a tal atendente conversar com uma paciente, para quem eu receitara um antiespasmódico a ser aplicado na veia. Dizia ela:

“– Se você for passar mal, avise que eu paro a injeção.... se sentir que vai vomitar, vomite no cesto ao lado para não sujar a sala.... se sentir tonturas, avise para eu chamar o médico ... se achar que vai desmaiar, abaixe a cabeça junto aos joelhos”. Evidentemente, TODOS passavam muito mal, vomitavam, tinham tonturas e desmaiavam.

A sociedade na qual vivemos é pródiga em promover doenças e mal-estares, sendo alto o número de pessoas que procuram o médico porque “estão achando ela muito pálida”. Uma de minhas recentes pacientes, de 17 anos, desmaiou na escola e foi levada às pressas ao pronto-socorro. Depois de passada a crise, soubemos que ela passou mal depois de ter confidenciando às colegas a descoberta de um “caroço” no seio (displasia mamária), e destas terem alertado sobre a possibilidade, quase certa, de ser câncer, ilustrando inúmeros casos de pessoas que morreram ou amputaram os seios (mastectomia).

Em qualquer procedimento terapêutico ocorre um fenômeno placebo em 30% ou mais dos casos, dependendo da empatia do médico. É comum pacientes melhorarem dos sintomas muito antes do tempo necessário para que o medicamento faça efeito. Na psiquiatria, por exemplo, muitos pacientes começam a melhorar da depressão 2 ou 3 dias depois de iniciado o uso de antidepressivos, apesar da maioria deles começar a fazer efeito depois de 2 semanas.

O efeito nocebo (contrário do placebo, ou seja, que provoca mal-estar) também pode aparecer muito antes do medicamento ser absorvido. As drágeas, em geral, são de absorção entérica, isto é, devem passar pelo estômago para serem absorvidas no intestino. Apesar desse trajeto demorar mais de 2 horas, alguns pacientes queixam efeitos colaterais minutos depois de ingerirem as tais drágeas. Como o ser humano é bastante criativo e facilmente adaptável, depois de ler esse parágrafo alguns poderão “corrigir” esse tropeço sintomático.

Mas é impossível explicar isso aos pacientes. A quase totalidade deles insiste em dizer coisas assim: “imagine doutor..., se eu quero sentir tão mal” ou ainda “imagine doutor, eu nem estava pensando nisso quando tomei o remédio”. Alguns médicos, menos tenazes, acabam desistindo de lutar contra essa vox populi.

Dessa forma, a ação médica pode ser benéfica e positiva ou, infelizmente, maléfica e negativa, promovendo um desejável efeito placebo ou um desagradável efeito nocebo, respectivamente. Dependendo da reputação do profissional e da empatia que existe entre ele e o paciente, os tratamentos podem aumentar o fenômeno placebo em até 100% dos casos. Os métodos de tratamento da medicina alternativa também têm um efeito placebo, às vezes muito maior que os da medicina tradicional.

Em qualquer especialidade da medicina estão presentes os efeitos placebo e nocebo. Em algumas áreas, entretanto, eles são mais evidentes, como são os casos que envolvem sensopercepção; as dores, as questões auditivas, visuais, formigamentos, anestesias, tonturas, palpitações, zumbidos nos ouvidos, etc. E são nesses casos que, infelizmente, a sociedade costuma deixar as pessoas mais doentes.

Quando um médico menos sensível afirma que “labirintite não tem cura”, “problemas de coluna não têm cura”, “você precisa se acostumar com seus zumbidos”, ou coisas assim, ele está assinando um atestado de invalidade e sofrimento crônico para aquele que deveria ser seu paciente. Na verdade, o que não tem cura é a enorme falta de vocação desse médico.

Pior ainda quando, diante das várias queixas do paciente ansioso, somatizadas e subjetivas, o médico atesta com a habitual convicção magistral que "o senhor não tem nada, apenas um probleminha dos nervos". O primeiro erro está em achar que 'probleminha dos nervos' não é nada e, o segundo, é transmitir nas entrelinhas a impressão de que o paciente está descontrolado, histérico, com frescura, ou algo assim.